Confirman un fallo que obliga a una obra social a brindar “cobertura integral y necesaria” a una paciente con Trastorno del Espectro Autista

Corriente. La obra social se había negado a pagar la totalidad los honorarios de un médico especialista que se encontraba por fuera de la cartilla médica, lo que motivó una demanda por incumplimiento de sentencia, en tanto un fallo de primera instancia había ordenado previamente la cobertura integral necesaria para hacer frente esa patología. Los camaristas hicieron lugar al pedido de la damnificada y señalaron, entre otros aspectos, que en el caso bajo análisis se está en “en presencia de derechos humanos que trascienden el derecho positivo, y más aún porque la amparista justificó reclamos puntuales de cobertura de acuerdo a lo peticionado por sus médicos tratantes”.

La Cámara Federal de Apelaciones de Corrientes, con la firma de las juezas Lucrecia Rojas de Badaró y Selva Angélica Spessot, ordenó a una obra social el cumplimiento de un fallo de primera instancia que había ordenado la cobertura integral para una paciente menor de edad con trastorno del Espectro Autista. La familia de la menor había demandado por incumplimiento de sentencia a la empresa, ya que a pesar del mencionado fallo, Osmédica no reconocía la totalidad del costo de los honorarios de un médico especialista que se encontraba por fuera de su cartilla, y a quien la paciente había llegado por la derivación efectuada por una de las médicas con que se atendía.

El caso

En una resolución del 31 de julio de 2019, el juez de grado hizo lugar a una acción de amparo promovida por los padres de la menor, y ordenó a la obra social Osmédica que brinde en “en forma continua e ininterrumpida una cobertura integral de las prestaciones de rehabilitación, educativas y de traslado que determinen los profesionales médicos y terapéuticos tratantes de la menor”. Meses después, la familia denunció que la referida empresa no instrumentaba “la cobertura integral necesaria para proteger, prevenir y evitar que el estado de la salud de la menor D.B.O se deteriore, especialmente atento a su minoridad y patología”, como lo había señalado el magistrado de primera instancia, por lo que interpuso una demanda por incumplimiento de sentencia.

Sin embargo, en noviembre de ese mismo año, el juez entendió que no existía incumplimiento alguno, ya que la mencionada obra social se hizo cargo de la suma de $ 800 por cada consulta con el referido especialista. El argumento fue que estos son los honorarios que la firma abona a cualquier profesional que no esté dentro de su cartilla de prestadores, según expuso el magistrado. Tal decisión motivó un recurso de apelación por parte de la accionante.

Al contestar la vista, la fiscal general subrogante ante la Cámara Federal de Apelaciones de Corrientes, Gabriela López Breard, requirió en enero del corriente año que se haga lugar al recurso de apelación de la familia de la joven y señaló una contradicción entre ambas resoluciones. Sostuvo además que la situación ya había sido resuelta ya que se había autorizado la cobertura integral de lo reclamado.

“Al respecto entiendo que existe contradicción entre ambas resoluciones, por cuanto por un lado el fallo de fecha 31/07/2019 hace lugar al amparo reconociendo la cobertura integral y necesaria del tratamiento de la menor atento a su patología… y posteriormente por resolución de fecha 14, 11/2019 resuelve no hacer lugar a la denuncia de incumplimiento de sentencia ‘atento al alcance dado por la sentencia oportunamente dictada en autos’ (Sentencia del 31/07)”, indicó la representante del MPF.

Sobre esta situación se expidió también el defensor oficial ante la Cámara Federal, en su calidad de Asesor de Menores, quien señaló que las razones que justifican la atención del especialista médico que no se encuentra en la cartilla fueron expuestos por la familia de la joven. Por ende, consideró que no existen motivos para que Osmédica niegue el reintegro. Asimismo, el defensor solicitó que se releguen las razones burocráticas “que puedan entorpecer el acceso a la prestaciones, sobre todo cuando está en juego la vida y la salud de la persona, y no hay Justificación suficiente para dilaciones”.

Al resolver la cuestión, la Cámara Federal de Apelaciones de Corrientes fundamentó que la mención realizada por el juez de primera instancia, en julio del 2019, solicitando que se tenga en cuenta las pautas que establece la cartilla de la obra social “no puede restar coherencia a los demás fundamentos señalados con anterioridad que permiten avalar los términos del recurso de apelación de la actora”. De esta manera, se ordenó el cumplimiento íntegro de la sentencia dictada que incluye la cobertura integral y necesaria para la menor de edad.

“Puede verse que fue materia de debate de las partes en la instancia de origen y de análisis del juez a aquo que el fallo firme y consentido, la cobertura –entre otras de la supervisión anual- del equipo profesional médico asistencial que atiende a la menor discapacitada en la Provincia de Corrientes por parte de un médico de Buenos Aires ajeno a la cartilla de prestadores de la demandada (…). Asimismo, en la sentencia se hizo referencia a que la actora pretende la cobertura de tratamientos y prácticas que no están contempladas en el PMO (programa médico obligatorio), empero, esa circunstancia no fue obstáculo para que el a aquo considere oportuna la cobertura por hallarse en presencia de derechos humanos que trascienden el derecho positivo, y más aún porque la amparista justificó reclamos puntuales de cobertura de acuerdo a lo peticionado por sus médicos tratantes”, consignaron las juezas.

 

fuente Fiscales.gob.ar